Danışma Formu

 

Uzman doktorunuz ve ekibi sorularınızı ve sorunlarınızı bu forma bakarak cevaplamaya ve yardımcı olmaya çalışacaklar.Bu nedenle eksiksiz ve doğru olarak doldurunuz. (Yanında * işareti olan kutuları mutlaka doldurunuz)

 

Danışman Hekim: Op.Dr. Handan Namlı Gürpınar

 

holder

Adınız*

Soyadınız*

 

Email*

Email* :: geçerli bir mail adresi giriniz!

 

Yaşınız*

 

Eşinizin Yaşı*

 

Kilonuz*

 

Boyunuz*

 

Evlilik Süresi

 

holder2

Kalıtsal rahatsızlık Var Yok

Akraba Evliliği Evet Hayır

 

Geçmişte Düşük Yaptınız mı?

Evet
Hayır

 

Geçirdiğiniz Operasyonlar

 

Şikayetler

Ağrılı Adet
Düzensiz Adet
Deride Tüylenme
Memelerden Kendiliğinden Süt gelmesi(Galaktore)

 

Bulunduğunuz Şehir

 

TELEFON:

 

Ev:

Ev: :: alankodu ile birlikte yazınız:(02163304400) gibi..

 

İş:

İş: :: Alankodu ile birlikte yazınız:(02163304400) gibi..

 

Cep:

 

Probleminiz